PENDAFTARAN ONLINE HOME CARE RS ROEMANI

Apakah sudah memiliki No. Rekam Medis?
Data Pasien Home Care
Nama Lengkap
No KTP / NIK
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir

*) Tanggal-Bulan-Tahun, Format : DD-MM-YYYY
Pendidikan
Agama
Status
Suku
No WhatsApp

*) No. WhatsApp aktif untuk terima notifikasi Pembayaran.
Alamat Pasien
Alamat Lengkap

*) Alamat lengkap dengan RT & RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota / Kabupaten
Data Pendaftaran
Tanggal Periksa

*) Pendaftaran minimal 7 hari.
Keluhan Pasien