PEMBUATAN NO. REKAM MEDIS
Identitas Pasien
Nama Lengkap
NIK
Tempat Lahir
Tanggal Lahir

*) Tanggal-Bulan-Tahun, Format : DD-MM-YYYY
Jenis Kelamin
Agama
Status
No WhatsApp

*) No. WhatsApp aktif untuk terima notifikasi Nomor Rekam Medis.
Alamat Pasien
Alamat

*) Alamat lengkap dengan RT & RW
Kelurahan
Kecamatan


Kota / Kabupaten